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Las vasculitis son un grupo de
enfermedades sistémicas (es decir, que afectan a múltiples órganos
del cuerpo) que se caracterizan por presentar inflamación de los
vasos sanguíneos, determinando así deterioro u obstrucción al flujo
de sangre y daño a la integridad de la pared vascular. Pueden
afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede
ser de uno o varios órganos o sistemas.
La clínica de
estas enfermedades viene dada por la expresión de la isquemia a los
tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar
fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan
frecuentemente a la inflamación sistémica.
El diagnóstico de
las vasculitis se basa en la combinación de hallazgos clínicos,
serológicos, histológicos y angiológicos.
Se clasifican
según un consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel Hill),
que toma en cuenta los siguientes aspectos:
- Manifestaciones clínicas e
histopatológicas
- Tamaño de los vasos
comprometidos
- Presencia de marcadores
serológicos, por ejemplo los anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA)
- Tejido comprometido, demostrado
por inmunohistoquímica
Patogenia de las
vasculitis
La inflamación de los vasos puede
ocurrir por tres mecanismos:
-
Lesión directa sobre el
vaso por algún agente: este es el mecanismo menos reconocido
como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito
en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos),
embolias de colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos
(ej. Abuso de drogas).
-
Procesos inflamatorios
dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: se
reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar
capilaritis en pulmón y riñón y Anticuerpos anti célula
endotelial.
-
Compromiso secundario a un
proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos
: Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de
vasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un
papel fundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un
tiempo suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la
producción de anticuerpos, que unidos al antígeno forman
complejos inmunes en la circulación
Los mecanismos inmunes
involucrados en el desarrollo de las vasculitis se han clasificado
en cuatro tipos:
-
Asociado con enfermedades
atópicas: En estas, las reacciones de hipersensibilidad tipo
I son centrales. Hay producción de IgE en respuesta a algún
agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través
de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores al agente
ambiental, la IgE unida induce la degranulación de los
mastocitos liberando mediadores que producen reacciones
alérgicas.
Ejemplos de vasculitis donde
los fenómenos atópicos pudieran jugar un papel son el
síndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticariforme.
-
Asociada con
autoanticuerpos: Las reacciones de hipersensibilidad tipo II
involucran la producción de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG.
En este grupo los anticuerpos
más importantes reconocidos son los anticuerpos anti citoplasma
de neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos anticélulas endoteliales
(AECA). Los ANCA son detectados por técnicas de
inmunofluorescencia, que reconoce dos patrones: fluorescencia
granular citoplasmática (cANCA) o fluorescencia perinuclear
(pANCA). También se pueden detectar los antígenos blanco de los
ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la
proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la
Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.
Tanto el PR3 como el MPO son
proteínas que se almacenan en los gránulos azurofílicos de los
polimorfonucleares, y tienen funciones importantes como
actividad proteolítica, activación de citokinas, control de
crecimiento y diferenciación celular y formación de especies
reactivas de oxígeno. Estas proteínas pueden expresarse en la
membrana celular, siendo blanco de unión de los ANCA lo que
determina la activación celular y subsecuente daño endotelial.
Las vasculitis clásicas ANCA
(+) son la Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis
microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.
También se han descrito ANCA,
principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas
y tumores.
Los AECA se pueden detectar
por técnica de ELISA. Constituyen un grupo de autoanticuerpos,
cuyo antígeno no está bien definido. Se pueden encontrar en una
serie de vasculitis primarias (Kawasaki, Wegener, MPA) o
secundarias, y no es claro si juegan un papel patogénico en
estas o se trataría de un epifenómeno.
-
Asociada con complejos
inmunes: estas se caracterizan por presentar complejos
inmunes circulantes y depósito de estos en las paredes de los
vasos sanguíneos. Representan una reacción de hipersensibilidad
tipo III.
Los complejos inmunes son el
resultado de la unión no covalente del antígeno y su anticuerpo.
Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno circulante
en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B en la
Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis C en
algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial.
Otro ejemplo de estas
vasculitis es el Púrpura de Schönlein-Henoch, en la que
se identifican complejos inmunes que contienen IgA.
-
Asociada con
Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: representan una
reacción de hipersensibilidad tipo IV.
En la pared arterial se
encuentra un gran número y proporción de linfocitos T CD4
infiltrantes. También se encuentran macrófagos y células
gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos y células
plasmáticas. Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de
la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas
vasculitis de grandes vasos.
Clasificación de las
vasculitis
Una de las clasificaciones más
utilizada es aquella que las agrupa según el tamaño del vaso
comprometido.
Vasculitis de Vasos Pequeños
- Asociadas con ANCA
- Granulomatosis de Wegener
- Poliangeítis Microscópica
- Síndrome de Churg-Strauss
- Vasculitis secundarias a
infecciones, drogas, fármacos, etc.
Vasculitis de Vasos Medianos
Vasos Grandes
Otras formas de
enfermedad sistémica con clara participación de vasculitis serían la
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y el
Síndrome de Behçet.
SÍNTOMAS MÁS
RELEVANTES DE LAS VASCULITIS SISTÉMICAS
-
Piel:
Las manifestaciones son variadas: exantema, púrpura, nódulos
subcutáneos, úlceras, necrosis y livedo reticularis. Estas
lesiones traducen el compromiso inflamatorio de arteriolas y
capilares subcutáneos y de la dermis, y que puede ser necrotizante
o granulomatoso al examen histológico. La distribución no es
constante, pudiendo existir compromiso de extremidades, tronco o
ambos.
-
Neurológico: lo más frecuente es la
neuropatía periférica, que se puede manifestar como mononeuritis
múltiple o menos frecuentemente como polineuropatía. Está determinada
por compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro y produce
alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias, disestesias,
hormigueo y sensación de "corriente") o de las fibras motoras
(paresia) o ambas. El compromiso de los vasos meníngeos es menos
frecuente, aunque la cefalea puede ser la manifestación más
frecuente e intensa de la arteritis de la Temporal.
-
Músculo:
compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determina
una miopatía con dolor en masas musculares y déficit de fuerzas.
Se caracteriza por producir elevación de las enzimas CPK y LDH.
-
Articulaciones: se observan artralgias,
en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de
los pacientes.
-
Vísceras: puede haber compromiso de
cualquier órgano. Los más frecuentes son el compromiso de vía
aérea-pulmón y riñón. En la vía aérea el
compromiso vascular puede determinar una sinusitis, otitis,
mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas
vocales. Las manifestaciones pulmonares pueden ser hallazgos
radiológicos como formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados
hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente
compromiso ventilatorio del paciente. El compromiso renal puede
manifestarse como cualquiera de los síndromes nefrológicos
clásicos: síndrome urinario, nefrítico o nefrótico, que pueden
llevar a la insuficiencia renal terminal. También puede
manifestarse como HTA (Hipertensión) de reciente comienzo o difícil manejo.
-
Otros
compromisos que se pueden observar son el intestinal, con
hemorragia digestiva, perforación u obstrucción intestinal;
cardíaco, con isquemia miocárdica; ocular, con
episcleritis, uveítis y amaurosis; hepático, con elevación
de transaminasas...
Las distintas
vasculitis pueden manifestar ciertos patrones de compromiso de
órganos y sintomatología predominantes que orientan en la
diferenciación clínica:
-
Compromiso de
pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW y MPA.
-
Compromiso piel
y riñón (síndrome dérmico—renal) en el Púrpura Schönlein-Henoch y
en las Crioglobulinemias
-
Compromiso de vía
aérea superior en la granulomatosis de Wegener
-
Compromiso
pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss
-
Compromiso
intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en la Púrpura de
Schönlein - Henoch.
-
Ausencia de
pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu
-
Cefalea,
compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal
Laboratorio en
las Vasculitis
Los exámenes que
se solicitan van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio
sistémico de estas vasculitis, el compromiso particular de los
distintos órganos y exámenes diagnósticos para diferenciar tipo de
vasculitis.
-
Hemograma-VSG:
es frecuente encontrar anemia de grado variable, habitualmente
normocítica-normocrómica, Plaquetas y VSG elevadas.
-
Perfil bioquímico: evaluar
compromiso renal (elevación de la urea y creatinina), hepático
(transaminasas y bilirrubina) y muscular (LDH)
-
Creatinemia para evaluación
de la función renal y sedimento de orina para evaluar la presencia
de proteinuria y de inflamación glomerular: hematuria con glóbulos
rojos dismórficos y presencia de cilindros, principalmente
hemáticos.
-
CPK para evaluación compromiso
inflamatorio muscular
-
Radiografía de Tórax, en busca
de infiltrados o nódulos pulmonares
-
Electromiografía (EMG), que
certifica mononeuritis múltiple, polineuropatía o miopatía
-
ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que
son positivos hasta en 90% de los GW y MPA
-
Crioglobulinas séricas y
niveles de complementos C3 y C4.
-
Serología de Hepatitis B y C
cuando se sospecha formación de crioglobulinas.
-
Angiografía, que demuestra
irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de
Arteritis de Takayasu.
Histopatología
Idealmente se debe
practicar una biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio
histopatológico y certificación diagnóstica. Los órganos más
frecuentemente biopsiados en estas vasculitis son la piel, nervio
sural, vía aérea superior (principalmente senos nasales y
paranasales) y riñón. Menos frecuente, por la dificultad técnica que
implica, el pulmón. Cuando hay sospecha de Arteritis de la Temporal,
el sitio de biopsia es la arteria temporal, aunque actualmente
técnicas como el Doppler intracraneal permiten diagnósticos fiablñes
en muchos casos sin necesidad de una biopsia.
Los hallazgos que
se buscan para hacer el diagnóstico son la inflamación arterial,
necrosis o granulomatosis. Siempre se complementa con
inmunofluorescencia en busca de depósitos de IgA (Schönlein-Henoch),
IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCA son
habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es
negativa.
Tratamiento
Una vez hecho el
diagnóstico de vasculitis determinada, es necesario comenzar un
tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones y
evitar la morbimortalidad que puede ser elevada en las poliangiitis. El
diagnóstico muchas veces requiere la exclusión de otras enfermedades
que pueden producir sintomatología similar, principalmente
infecciones y tumores.
La mayoría de las
vasculitis requiere tratamiento esteroideo en dosis altas, que puede
ser dado en forma oral (Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/día) o en
pulsos endovenosos, cuando exista riesgo de compromiso de órgano
vital (p.ej. desarrollo de rápida insuficiencia renal, hemorragia
pulmonar masiva, compromiso de la visión etc). La duración del
tratamiento esteroideo es variable, dependiendo del tipo de vasculitis y la
respuesta al tratamiento instaurado. En general se debe intentar la
disminución rápida, aunque gradual, de las dosis para evitar las
temidas complicaciones de los corticoides (aspecto de Cushing,
hipertensión arterial, elevación de la glicemia, aparición de
estrías y acné, glaucoma, necrosis ósea avascular, infecciones y
otras).
La efectividad del
tratamiento de las vasculitis ha sido analizada repetidamente en los
últimos años. Como tratamiento de mantenimiento, prevención de recaídas
y "ahorrador de esteroides", el tratamiento combina el uso de
corticoides con inmunomoduladores e inmunosupresores como el Metotrexate, Azatioprina o
Ciclofosfamida y otros. La elección de estos estará dada por el tipo de
vasculitis, la extensión del compromiso clínico, la respuesta al
tratamiento y efectos adversos. Estos medicamentos tienen riesgo de
complicaciones, que pueden ser fatales. La principal complicación
son las infecciones.
La Ciclofosfamida
puede causar infecciones asociadas o no con leucopenia o
hipogamaglobulinemia secundaria, cistitis hemorrágica, cáncer
vesical, insuficiencia ovárica y testicular con infertilidad
secundaria. El Metotrexate tiene riesgo de hepatotoxicicidad y
requiere un estricto control de pruebas hepáticas, además
leucopenia, úlceras orales. La azatioprina también tiene riesgo de
infecciones y leucopenia. Todas pueden ser potencialmente
teratogénicas.
VASCULITIS DE
GRANDES VASOS
Arteritis de la Temporal
(Arteritis de Células Gigantes)
Esta vasculitis
aumenta directamente con la edad, observándose preferentemente
 en
adultos mayores de 50 años. Compromete el doble a mujeres que a los
hombres.
Prevalencia
(USA) : 223 casos por 100.000 habitantes mayores de 50 años.
(Obsérvese el
engrosamiento de la arteria, visible a simple vista).
Clínica:
-
Afectación del
estado general, con astenia, anorexia y pérdida de peso.
-
Fiebre en 15% de los casos.
-
Cefalea, que
puede ser el síntoma predominante. La localización es variable,
pudiendo ser frontal, occipital o generalizada. Se puede acompañar
de sensibilidad en el cuero cabelludo, que se presenta al peinarse
o lavarse el pelo. Al examen se puede encontrar las arterias
temporales engrosadas, con nódulos y sensibles. También puede
encontrarse áreas de necrosis o infartos de cuero cabelludo
-
Manifestaciones
oftálmicas, hasta en 25-50% de los pacientes. Son secundarias a la
oclusión de arterias orbitales u oftálmicas. Puede presentarse
desde visión borrosa y disminución agudeza visual hasta amaurosis
total, habitualmente súbita y permanente. Esto constituye una
emergencia médica, que requiere un tratamiento agresivo y precoz
-
Claudicación
mandibular, en hasta 2/3 de los pacientes. En forma ocasional se
asocia a parestesias en la lengua, pérdida del gusto y dolor.
-
Otras menos
frecuentes: hipoacusia, depresión, confusión, insuficiencia
cardiaca...
Dentro de la
clínica es importante mencionar que hasta en 50% de los pacientes se
 encuentran síntomas compatibles con una
Polimialgia Reumática
(PMR). Se considera a la Arteritis de la Temporal una enfermedad
estrechamente relacionada a la PMR, pudiendo ser está última la
forma más leve del espectro de la enfermedad.
La PMR puede
presentarse aislada o acompañando a la Arteritis de la Temporal. Se
manifiesta en su forma clásica con dolor en cintura pélvica y
escapular. Habitualmente el paciente refiere no poder desarrollar
actividad que involucren levantar los brazos: tender la ropa,
peinarse, lavarse el cabello o actividades que movilicen cintura
pélvica como pararse de una silla. El dolor es simétrico, bilateral
y es frecuente que se asocie a rigidez, principalmente posterior al
reposo. El examen neurológico es normal (fuerza, tono y ROT).
Estos pacientes
frecuentemente presentan compromiso del estado general, pérdida de peso y en un
porcentaje variable, edema de manos y sinovitis (muñeca, rodillas),
usualmente transitorio y leve.
Laboratorio
No hay marcador
específico. Pero la VSG se encuentra elevada en 90% de los
pacientes, así como la PCR (Proteína C Reactiva).
Histopatología
Biopsia de arteria
temporal: característicamente se encuentra un infiltrado
 inflamatorio granulomatoso, que compromete como panarteritis vasos
de mediano y gran tamaño. El compromiso inflamatorio puede ser
focal, lo que determina que la biopsia puede ser "negativa".
Tratamiento
El tratamiento
esteroideo es de elección. En la arteritis se debe iniciar
tratamiento con dosis altas de corticoides (Prednisona 1 mg/kg/día o
pulsos en casos de compromiso oftálmico), y luego
disminución gradual en un tiempo variable dependiendo de la
respuesta clínica, habitualmente de 12-18 meses de tratamiento.
En la PMR las
dosis de esteroides necesarias para el control de la enfermedad son
menores, habitualmente iniciando con 20-30 mg prednisona con una
disminución gradual lenta, también por un período prolongado de
tratamiento (18-24 meses)
Arteritis de Takayasu
Afecta
predominantemente a mujeres jóvenes (mujer /hombre = 9/1),
siendo más frecuente en la raza oriental. Puede comprometer arco
aórtico y sus ramas (en la forma clásica), pudiendo también
comprometer la arteria Aorta torácica, abdominal, arterias renales y
arteria pulmonar
Clínica:
-
Compromiso del
estado general y fiebre .
-
Artralgias y
mialgias.
-
Manifestaciones
secundarias a la obstrucción de flujo de vaso sanguíneo de la
arteria comprometida: claudicación de extremidades superiores
(dificultad para levantar los brazos, peinarse, colgar ropa) y
reducción o ausencia pulsos al examen físico. Pueden presentarse
mareos, síncopes y alteraciones visuales.
-
En etapas más
tardías puede presentarse insuficiencia cardíaca y/o HTA de
difícil manejo por estenosis de arterias renales.
Laboratorio:
Hay VSG elevada en
la mayoría de los pacientes. En ocasiones la Rx tórax
 demuestra un
mediastino ensanchado a expensas del Arco aórtico. Se debe evaluar
el compromiso de los vasos por imágenes, siendo el examen de
elección la angiografía, que demuestra una luz arterial arrosariada o
irregular por la estenosis y/o obstrucción.
Histopatología:
En general no se
realiza biopsia por el tipo de vaso comprometido. En los casos
realizados se evidencia una panarteritis, con presencia de células
gigantes multinucleadas. En los casos más avanzadas se pueden
observar focos de fibrosis y aneurismas.
Tratamiento:
En etapas
precoces, donde el compromiso inflamatorio es lo más importante, el
tratamiento esteroidal prolongado (Prednisona 1 mg/kg/día) es
fundamental. En etapas tardías muchas veces es necesaria la cirugía,
para reparar y excluir las regiones arteriales estenosadas.
VASCULITIS DE VASOS
MEDIANOS
Poliarteritis Nodosa
(Panarteritis Nodosa)
Es una vasculitis
poco frecuente. Se presenta por igual en hombres y mujeres, de
 cualquier raza. A pesar que puede presentarse a cualquier edad, el
promedio de edad de presentación es 50 años.
Prevalencia:
5 casos por millón de habitantes (en USA)
Clínica:
-
Afectación del
estado general, pérdida de
peso, fiebre y fatiga. Artralgias .
-
Lesiones
cutáneas hasta en 60% de los pacientes: púrpura, infartos, úlcera,
livedo reticularis y cambios isquémicos en dedos manos y pies.
-
Neuropatía
sensitiva y/o motora de predominio en extremidades inferiores
hasta en 70%, pudiendo ser la manifestación inicial de la
enfermedad.
-
Compromiso renal
de tipo vascular, con HTA e insuficiencia renal. En el sedimento
no hay elementos de inflamación glomerular..
-
Compromiso
digestivo: dolor abdominal, alteración pruebas hepáticas,
hemorragia digestiva y/o diarrea.
-
Compromiso
testicular con dolor u orquitis.
-
Cardiomegalia en
20% con insuficiencia cardíaca.
Laboratorio:
Marcadores de
inflamación: VSG y PCR elevadas, anemia normocítica-normocrómica y
trombocitosis. En un alto porcentaje (hasta en 50%) hay antigenos
contra el virus de
la Hepatitis B (pudiendo ser portadores crónicos o
presentar una hepatitis aguda por virus B). Puede haber
crioglobulinemia asociada.
La angiografía es
útil para confirmar el diagnóstico y demuestra compromiso de
arterias de mediano tamaño, alternando sitios de estenosis con
dilataciones aneurismáticas y trombosis.
Histopatología:
Etapas agudas:
edema de la íntima y necrosis fibrinoide de las arterias musculares
con infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos y ocasionalmente
eosinófilos y polvo nuclear. En la etapa crónica hay infiltrado
mononuclear, engrosamiento de la íntima por fibrosis, destrucción de
la lámina elástica, cicatrices fibrosis de la túnica media,
estrechamiento de la luz, trombosis y disección.
Tratamiento:
Debe evaluarse
presencia de Hepatitis B para evaluar tratamiento con interferon
alfa. Uso de esteroides (dosis de 1 mg/kg/día) fraccionado,
habitualmente asociado a citotóxicos orales o endovenosos
(Ciclofosfamida).
Para saber más:
Lea más sobre la Poliarteritis Nodosa en
este enlace
externo.
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis que se
presenta en preferentemente en niños menores de 2 años. Compromete
más a niños que niñas, con razón de 1,5:1. Afecta de preferencia a
las arterias coronarias.
Clínica:
-
Fiebre, que debe
ser de más de 5 días de duración.
-
Conjuntivitis
bulbar, no supurativa, bilateral.
-
Exantema cutáneo
polimorfo.
-
Cambios en la
mucosa oral: labios secos, rojos y fisurados, lengua aframbuesada,
eritema orofaringeo.
-
Adenopatías
cervicales no supurativas, mayores de 1.5 cm de diámetro.
-
Cambios en
palmas manos y planta pies: eritema y edema indurado. Posterior al
décimo día de evolución se puede observar descamación de la punta
de los dedos.
-
Artralgias y
artritis en 20-30% .
-
Meatitis y
disuria.
-
Compromiso
neurológico: irritabilidad, convulsiones y Meningitis aséptica.
-
Compromiso
gastrointestinal: dolor abdominal, vómitos y diarrea. Ictericia
secundaria a hidrops vesicular. Puede haber ileo paralítico y
alteración de pruebas hepáticas.
-
Compromiso
cardíaco que es el de mayor trascendencia: pericarditis,
miocarditis, disfunción valvular e insuficiencia cardíaca.
Laboratorio:
Marcadores de
inflamación: VSG y PCR elevadas, anemia normocítica-normocrómica
 y
trombocitosis. El ECG puede demostrar un intervalo PR y QT prolongado,
cambios en segmentos ST y arritmias. La Rx tórax puede demostrar
cardiomegalia (secundaria a la miocarditis o pericarditis).
El ecocardiograma puede demostrar cambios en las arterias coronarias
como dilatación y aneurismas. Los pacientes que presentan dolor al
pecho deberían consultar con su médico la conveniencia de realizarse una coronariografía.
Histopatología:
En la etapa
inicial hay edema e infiltración de leucocitos y linfocitos.
Posteriormente hay necrosis fibrinoide de arterias de mediano
tamaño. Aneurismas con trombosis en vasos coronarios.
Tratamiento:
El uso de
Gamaglobulina endovenosa en forma precoz ha demostrado disminuir la
frecuencia de dilataciones y aneurismas coronarios, especialmente el
desarrollo de aneurismas mayores de 8 mm que son los que asocian a
una mayor mortalidad. También debe agregarse ASA (3-5
mg/kg/día) como antiagregante plaquetario.
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS
Granulomatosis de Wegener
Vasculitis
necrotizante con formación de granulomas. Se presenta por igual en
 hombres
y mujeres, con edad promedio de presentación entre los 40-55 años.
Prevalencia:
3/100.000 habitantes. Igual proporción de hombres y mujeres
Clínica:
-
CEG, fiebre, anemia N-N y VHS
elevada. Mialgias y artralgias.
-
Compromiso cutáneo: nódulos
subcutáneos, púrpura palpable, úlceras, vesículas o pápulas.
-
Compromiso de vía aérea superior:
síntomas nasales, sinusales, traqueales u óticos. Puede
presentarse epistaxis, úlceras mucosas, perforación del septum
nasal, deformaciones nasales (nariz en silla de montar), otitis
media, parálisis nervio facial, estridor.
-
Compromiso pulmonar, que puede
ser un hallazgo a la radiografía en forma de nódulos o
infiltrados, o ser sintomático con hemoptisis o insuficiencia
respiratoria secundaria a hemorragia alveolar. Hasta 85% de los
pacientes durante su evolución puede presentar este compromiso.
-
Compromiso renal hasta en 75%
de los casos, con sedimento de orina inflamatorio (hematuria
dismórfica, cilindros hemáticos) e insuficiencia renal de grado
variable.
-
Compromiso ocular: proptosis,
diplopia, alteraciones de la mirada conjugada y pérdida visual.
Laboratorio:
Marcadores de
inflamación: trombocitosis, VSG y PCR elevada, anemia de
enfermedad crónica. Hay presencia de ANCAc hasta en 95% de los
pacientes con enfermedad generalizada, con ELISA positivo para el
antígeno del ANCAc, la proteinasa3 (PR3). El ANCA tiene valor
diagnóstico en esta enfermedad, y también es un elemento útil para
el seguimiento de la actividad de la enfermedad.
Histopatología:
La biopsia renal
demuestra en la mayoría de los casos una glomerulonefritis focal y
segmentaria, que puede progresar a formación de crescentes y
esclerosis glomerular. No hay depósito de complejos inmunes. El las
biopsias de tejido pulmonar se puede encontrar vasculitis, con
formación de granulomas.
Tratamiento
Para la enfermedad
generalizada se utilizan esteroides en dosis altas (Prednisona 1
mg/kg/día), asociado a Ciclofosfamida oral 2-3 mg/Kg/día. Los
pacientes con enfermedad localizada en vía aérea superior pueden
beneficiarse con el uso de Metotrexate semanal, asociada a dosis
menores de esteroides. El uso de Trimetoprin/sulfametoxazol
(Cotrimoxazol) es controvertido, y su utilidad sería la erradicación
del Estafilococo Aureus, cuya presencia puede determinar una mayor
tasa de recaídas de la enfermedad.
Poliangeitis Microscópica
Vasculitis
necrotizante, sin formación de granulomas.
Afecta por igual ambos sexos
Clínica:
-
Afectación del
estado general, fiebre, artralgias.
-
Compromiso cutáneo: púrpura,
petequias, necrosis distal, úlceras.
-
Compromiso renal con
glomerulonefritis en 90% de los pacientes, que puede determinar
insuficiencia renal.
-
Compromiso pulmonar con
hemorragia alveolar.
Esta enfermedad es
la causa más frecuente de síndrome riñón-pulmón.
Laboratorio
Marcadores de
inflamación elevados. Hasta 80% de los pacientes es ANCAp, con ELISA
positivo para el antígeno Mieloperoxidasa (MPO).
Histopatología
Igual que la
poliarteritis nodosa pero con compromiso de vaso pequeño.
Tratamiento
El compromiso
renal y pulmonar debe ser tratado en forma agresiva con esteroides
en dosis altas y Ciclofosfamida en pulsos endovenoso. Cuando hay
hemorragia alveolar, se debe valorar adicionar el uso de plasmaféresis.
Síndrome de Churg Strauss
Esta vasculitis se
caracteriza por presentar granulomas necrotizantes
 extravasculares
(Granulomatosis de Chrug Strauss).
También hay infiltración de tejidos por eosinófilos. Es poco
frecuente y se puede observar en enfermos asmáticos.
La frecuencia hombre: mujer es
1,1:3
Clínica:
Característicamente se
diferencian tres fases:
-
Etapa inicial o prodromos, que
puede durar años (> 30) que se manifiesta como rinitis alérgica y
poliposis nasal, y más tardíamente asma bronquial.
-
Segunda fase con aparición de
eosinofilia periférica e infiltración de eosinófilos en los
tejidos con sindrome de Löffler, neumonías eosinofílicas y
gastroenteritis eosinofílica.
-
Tercera fase con vasculitis
sistémica.
El compromiso
cutáneo se manifiesta como púrpura, nódulos subcutáneos, livedo
reticularis o infartos en la piel. Hasta en 75% pacientes puede haber
mononeuritis múltiple, que afecta principalmente las extremidades
inferiores. Puede haber insuficiencia cardíaca o derrame
pericárdico.
Laboratorio
El hemograma demuestra anemia
enfermedad crónica, VHS elevada y hay una eosinofilia importante.
Hasta 2/3 pacientes tienen ANCAp (+) ó ELISA MPO (+).
Radiología
En la Rx tórax se
puede encontrar nódulos o infiltrados hasta en 70% de los pacientes,
y también derrame pleural.
Histología
Vasculitis de vaso
pequeño, con formación de granulomas necrotizantes extravasculares.
En el riñón se evidencia una glomerulonefritis focal y segmentaria,
con formación de crescentes. Infiltrado eosinófilico.
Tratamiento
Muy buena respuesta a los corticoides, con mejoría del asma y
corrección de los parámetros de laboratorio. Habitualmente se
utilizan dosis altas de Prednisona, iniciando con 1 mg/kg/día y
disminuyendo en forma gradual. Se puede adicionar Ciclofosfamida
endovenosa cuando hay importante compromiso renal o pulmonar, o
falla en el tratamiento con esteroides.
Púrpura de Schönlein - Henoch
Es la vasculitis
más común de los niños, habitualmente autolimitada. En los adultos
suele tender un curso más crónico. En 50% de los casos en niños se
reconoce una infección respiratoria previo al inicio del síndrome
Clínica:
-
La tríada clásica incluye
púrpura palpable no trombocitopénico principalmente de área glútea
y extremidades inferiores, dolor abdominal tipo cólico y artritis
no erosiva.
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Las manifestaciones
gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómitos y hemorragia
digestiva.
-
Hay compromiso renal con
glomerulonefritis entre 10-50% de los pacientes,
Laboratorio:
Se evalúa
compromiso renal con Urea, Creatinina y sedimento de orina que puede
demostrar desde hematuria aislada hasta un síndrome nefrótico. Si
existe hemorragia digestiva, la endoscopía usualmente demuestra
una duodenitis erosiva, y en menos frecuencia erosiones gástrica,
colónicas o rectales.
Histología
Vasculitis de vaso
pequeño leucocitoclástica, con neutrófilos en las paredes de los
vasos, necrosis y depósito de fibrina. La IF demuestra depósito de
IgA en las paredes de los vasos y riñón.
Tratamiento
En niños puede
bastar el uso de analgésicos — antiinflamatorios para el control del
dolor articular. En los casos de persistencia de los síntomas, o
compromiso renal se agrega el uso de corticoides y eventualmente
citotóxicos.
Vasculitis Cutánea
Leucocitoclástica
Vasculitis de vaso pequeño
limitada a la piel.
Clínicamente
pueden determinar una amplia gama de lesiones cutáneas, desde
lesiones tipo urticaria hasta necrosis de extensas zonas de la piel.
La lesión más
 frecuente es el púrpura palpable. Puede asociarse a
artralgias y/o mialgias
En la
histopatología se encuentra necrosis fibrinoide de las paredes de
los vasos , con infiltración de polimorfonucleares, algunos de los
cuales están destruidos, lo que determina la presencia de detritus
nucleares en los tejidos
Tratamiento
Debe evaluarse
presencia de causante etiológico como drogas (Penicilinas,
sulfonamidas, tiazidas, alopurinol, quinolonas, propiltiouracilo
etc), infecciones sistémicas o paraproteinemias.
En la mayoría de
los casos el cuadro es autolimitado, y el paciente puede requerir
analgésicos o antiinflamatorios para manejo mialgias/artralgias. En
los casos de compromiso cutáneo extenso o persistencia de los
síntomas en el tiempo se puede agregar corticoides orales
(Prednisona 0.5 mg/kg/día)
Vasculitis por
Crioglobulinemia
Las crioglobulinas
con complejos inmunes que contienen una IgG como antígeno y una IgM
(mono o policlonal) con actividad de FR como anticuerpo, que
precipitan en frío. Estas crioglobulinas se depositan en las paredes
de los vasos, causando inflamación.
Clínicamente se
manifiesta por artralgias, mialgias, fatiga y púrpura. Puede
determinar neuropatía periférica en 70% de los casos, compromiso
renal (glomerulonefritis membrano proliferativa) en 30% y compromiso
hepático en 60%. Hay una fuerte asociación entre la crioglobulinemia
y el virus de la hepatitis C (presente en más del 90%)
En los exámenes de
laboratorio se encuentran las crioglobulinas, factor reumatoide,
marcadores de virus de Hepatitis C e hipocomplementemia
(principalmente de C4)
El tratamiento
puede ser sintomático con AINE. Las artralgias y el púrpura pueden
requerir uso corticoides en dosis bajas (0.1-0.2 mg/kg/día). El
compromiso renal, la neuropatía y la vasculitis sistémica extensa
requieren un manejo más agresivo con dosis mayores de corticoides y
plasmaféresis, y ocasionalmente Ciclofosfamida.
aLe
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