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Consulte en este enlace los protocolos de Reumatología Pediátrica editados por la Asociación Española de Pediatría (AEP)

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INFO "ON-LINE"

Pediatric Rheumatology Online Journal


 

UNIDAD DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Coordinador: Dr. Vicenç Torrente Segarra

Los niños, al igual que los adultos pueden padecer enfermedades reumáticas. El desconocimiento de esto hace que la población no enfrente estas enfermedades en los niños de la forma mas adecuada.

El manejo de las enfermedades reumáticas no puede ser realizado por un solo profesional; requiere ser enfrentado por un equipo médico en el cual cada uno de los integrantes pueda volcar su experiencia en las múltiples situaciones que se plantean.

A continuación les comentamos detalladamente una de las enfermedades reumatológicas inflamatorias más frecuentes en la infancia, aunque pueden desarrollarse otras sobre las que debe establecerse un diagnóstico diferencial.
 

¿Qué es la Artritis ?

Artritis significa inflamación de la articulación, y se refiere a un grupo de enfermedades que causan dolor, inflamación, tiesura y pérdida del movimiento en las articulaciones. "Artritis" es a menudo usado como un término general para referirse a más de 200 enfermedades reumáticas que pueden afectar las articulaciones pero también causar dolor, inflamación y tiesura en otras estructuras de soporte del cuerpo como músculos, tendones, ligamentos y huesos. Algunas enfermedades reumáticas pueden afectar otras partes del cuerpo, incluyendo varios órganos internos. Los niños pueden desarrollar casi todos los tipos de artritis que afectan a los adultos, pero el tipo más común de artritis que afecta a los niños es la Artritis Reumatoide Juvenil.

¿Qué es la Artritis Idiopática Juvenil?


La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), antes conocida como Artritis Reumatoide Juvenil, es la artritis que causa hinchazón de las articulaciones e inflamación por más de seis semanas en niños de 16 años o menos. La inflamación causa rojez, hinchazón y calor en las articulaciones aunque muchos niños con AIJ no se quejan de dolor articular. Algunas articulaciones pueden ser afectadas y la inflamación puede limitar la movilidad de estas. Los doctores clasifican tres clases de AIJ por el número de articulaciones involucradas, los síntomas, y la presencia o ausencia de ciertos anticuerpos en la sangre. (Los anticuerpos son proteínas especiales hechas por el sistema inmunológico). Estas clasificaciones ayudan a los doctores a determinar como progresará la enfermedad.

Texto e Imagen tomada y traducida del Website de la Universidad de Washington (Orthopaedic Physicians)

 

  • Pauciarticular: significa que menos de cuatro articulaciones están afectadas. Pauciarticular es la más común de las formas de AIJ; cerca de la mitad de todos los niños con AIJ tienen este tipo. La enfermedad pauciarticular usualmente afecta las articulaciones grandes, como las rodillas. Las niñas de 8 años o menos son probablemente las que más desarrollan este tipo de AIJ. Algunos niños tienen proteínas especiales en la sangre llamadas Anticuerpos antinucleares (ANAs). La enfermedad de los ojos afecta a cerca del 20 - 30% de niños con AIJ pauciarticular. Más del 80% de quienes tienen daño ocular también muestran positivo en los exámenes de ANA y la enfermedad tiende a desarrollarse tempranamente en estos niños. Exámenes regulares a cargo de un oftalmólogo (doctor especializado en las enfermedades de la vista) son necesarios para prevenir serios problemas a la vista como la iritis (inflamación del iris), o uveítis (inflamación del ojo interno o uvea). Algunos niños con enfermedad pauciarticular continúan con la enfermedad en la etapa adulta, aunque los problemas oculares pueden continuar y los síntomas articulares pueden repetirse en algunas personas.

  • Poliarticular: Cerca del 30% de todos los niños con AIJ desarrollan enfermedad poliarticular. Ej. este tipo de enfermedad, existen más de 5 articulaciones afectadas. Las pequeñas articulaciones como las que se encuentran en manos y pies, son las usualmente se ven involucradas, pero este tipo de enfermedad también puede afectar las articulaciones grandes. La AIJ poliarticular generalmente es simétrica, o sea, afecta la misma articulación en ambos lados del cuerpo. Algunos niños con enfermedad poliarticular tienen una especie de anticuerpo muy especial en su sangre llamado factor reumatoide IgM (FR). Estos niños a menudo tienen una forma más severa de la enfermedad, considerada por los doctores como la misma que la Artritis Reumatoide Adulta.

  • Sistémica: Además de la hinchazón de la articulación, la forma sistémica de la AIJ se caracteriza por producir fiebre y salpullido rosado, y puede también afectar órganos internos como el corazón, hígado, bazo y nódulos linfáticos. También se le denomina Enfermedad de Still. Casi todos los niños con este tipo de AIJ dan negativo en las pruebas de FR y ANA. la forma sistémica afecta al 20% de todos los niños con AIJ. Un pequeño porcentaje de estos niños desarrolla artritis en muchas articulaciones y puede tener artritis severa que continua en su adultez.

¿Cómo se diferencia la Artritis Idiopática Juvenil de la Artritis Reumatoide Adulta?


La principal diferencia entre ambas es que mucha gente con AIJ puede sobrellevar los síntomas, mientras que los adultos usualmente tienen síntomas toda su vida. Los estudios indican que en cuando se hacen mayores los síntomas de la AIJ desaparecen en más
 Juvenile Arthritis de la mitad de los niños afectados. Adicionalmente, al contrario de la Artritis Reumatoide en un adulto, la AIJ puede afectar el desarrollo del hueso, así como el crecimiento del niño. Otra diferencia entre la AIJ y la Artritis Reumatoide Adulta es el porcentaje de gente que tienen positivo el factor reumatoide. Cerca del 70 a 80% de todos los adultos con artritis reumatoide son positivos en FR, pero poco menos de la mitad de todos los niños con AIJ son FR positivos. La presencia del factor reumatoide indica en buena parte que la AIJ continuará en la etapa adulta.

¿La Artritis Reumatoide Juvenil afecta la apariencia física?

Algunos niños con AIJ pueden verse diferentes debido a que tienen problemas de crecimiento. Dependiendo de la severidad de la enfermedad y las articulaciones que estén involucradas, el crecimiento en las articulaciones afectadas puede ser más rápido o más lento, causando que una pierna o un brazo sea más largo que el otro. Sobretodo el crecimiento puede ser lento.  La AIJ también puede causar que las articulaciones crezcan irregularmente o a un lado. Los niños con AIJ también pueden verse diferentes debido a los medicamentos. Los corticoesteroides, un tipo de medicamento algunas veces usado para tratar la AIJ, puede hacer que el niño suba de peso o que su carita se vea redonda. Cuando el doctor detiene la medicación, estos efectos pueden desaparecer.

¿Cómo se diagnostica la Artritis Idiopática Juvenil?
Los doctores usualmente sospechan que el niño tiene AIJ, al descartar otras posibles condiciones. Cuando ellos observan que los niños tienen dolor persistente o inflamación, salpullido inexplicable y fiebre, inflamación de los nódulos linfáticos, o inflamación de órganos internos. Ningún examen puede ser usado para diagnosticar AIJ. Un doctor diagnostica AIJ después de una cuidadosa evaluación del paciente, considerando su historial médico y los resultados de exámenes de laboratorio que ayudan a regular otras condiciones.

  • Síntomas: Una importante consideración en el diagnóstico de la AIJ es la medida del tiempo en que los síntomas han estado presentes. La hinchazón articular o el dolor debe tardar por más de seis semanas para que el médico pueda considerar un diagnóstico de AIJ. debido a que este factor es muy importante, puede ser de mucha utilidad guardar un archivo de los síntomas, cuando el primero aparece, y cuando fueron peores o mejores.

  • Exámenes de Laboratorio: Los exámenes de laboratorio, generalmente exámenes de sangre, no pueden por si mismos ayudar al médico a proporcionar un diagnóstico claro. Pero estos exámenes pueden ser usados para ayudar a regular u observar otras condiciones y ayudar a clasificar el tipo de AIJ que el paciente tiene. La sangre puede tomarse para examinar si hay FR o ANA, y determinar la velocidad de sedimentación (VSG). Los Anticuerpos Antinucleares (ANA) se encontran en la sangre más a menudo que el Factor Reumatoide (FR), y ambos son encontrados en solo una pequeña porción de pacientes con AIJ. El examen de FR ayudará a su médico a diferenciar entre los tres tipos de AIJ y orientar la estrategia de tratamiento.

  • El Test de la velocidad de sedimentación (VSG): mide la velocidad a la que caen los glóbulos rojos en el fondo de un tubo de ensayo. Algunas personas con enfermedad reumática tienen una elevada velocidad sedimentaria (los glóbulos caen rápidamente al fondo del tubo de ensayo), mostrando que hay inflamación en el cuerpo. No todos los niños con inflamación activa de las articulaciones tienen una elevada velocidad sedimentaria.

  • Exámen con Lámpara de Hendidura: Se utiliza para observar las estructuras que se encuentran en la parte frontal del ojo. La lámpara de hendidura es un microscopio de bajo poder combinado con una fuente de luz de alta intensidad que se puede enfocar para iluminar como un haz de hendidura. Permite detectar, de forma absolutamente indolora, la afectación del ojo en la AIJ, que es una complicación grave.
     

  • Rayos X: son necesarios si el doctor sospecha que hay lesión del hueso o un desarrollo inusual del mismo. En los inicios de la enfermedad algunos rayos X pueden mostrar daño en el cartílago. En general, los rayos X son mas útiles cuando la enfermedad está avanzada, cuando los huesos pueden estar afectados.

  • Otras enfermedades: Debido a que existen muchas otras causas del dolor articular y la inflamación, el doctor debe descartar otras condiciones antes de diagnosticar AIJ. Esto incluye daño físico, infección bacteriana, Enfermedad de Lyme, enfermedad intestinal inflamatoria, lupus, dermatomiositis, y algunas formas de cáncer. El doctor puede usar análisis de laboratorio adicionales para descartar otras posibles condiciones.

¿Cómo puede ayudar la familia al niño a vivir con la AIJ?

La AIJ afecta a toda la familia, todos deben cooperar con los continuos desafíos que presenta esta enfermedad. La AIJ puede hacer que un niño este tenso al participar socialmente y en las actividades escolares, además de hacer el trabajo escolar mas difícil. Hay algunas cosas importantes que los miembros de la familia pueden hacer para ayudar al niño a sentirse bien física y emocionalmente.

    • Tratar al niño lo mas normal posible.
      Asegúrese que el niño reciba cuidado médico apropiado y siga las instrucciones del médico. Muchos tratamientos opcionales están disponibles, y debido a que la AIJ es diferente en cada niño, es probable que alguno trabaje bien en unos y no en otros. Si los medicamentos prescritos por el médico no alivian los síntomas o si causan efectos secundarios desagradables, los pacientes y padres pueden discutir otras opciones con el doctor. Una persona con AIJ puede ser más activa cuando los síntomas están controlados.

    • Anímelo a que haga ejercicio y terapia física
      Para mucha gente joven, el ejercicio y la terapia física juega un rol importante en el tratamiento de la AIJ. Los padres pueden inscribir a sus niños en actividades que el doctor recomiende. Durante los períodos "libres de síntomas", muchos médicos sugieren jugar deportes de equipo o hacer otras actividades que ayude a fortalecer y flexibilizar las articulaciones además de animarlos que desarrollen un apropiado desenvolvimiento social.

    • Trabajar en conjunto con la escuela
      Para desarrollar un conveniente plan de lecciones para el niño así como informar a la profesora y compañeros de clase acerca de la AIJ. Algunos niños con AIJ pueden estar ausentes de las clases por períodos prolongados y necesita que la profesora le envíe deberes escolares a la casa. Algunos cambios menores como libros extra o dejar las clases unos minutos antes para asistir a la próxima clase a tiempo puede ser de gran ayuda. Con la apropiada atención muchos niños progresan normalmente en la escuela.

    • Explicar al niño que tener AIJ no es culpa de nadie. Algunos niños creen que la AIJ es un castigo por algo que hicieron.

    • Considere participar en un grupo de soporte. Los grupos de soporte proveen la opción de hablar con otras personas jóvenes y padres de niños con AIJ y pueden ayudar al niño y su familia a vivir con la enfermedad.

       

¿Los niños con AIJ tienen que limitar sus actividades?


Aunque el dolor algunas veces limita la actividad física, el ejercicio es importante para reducir los síntomas de la AIJ y mantiene la función y rango de movimiento de las articulaciones. Algunos niños con AIJ pueden tomar parte totalmente en actividades físicas y deportes cuando los síntomas están bajo control. Durante una crisis, sin embargo, el doctor puede aconsejar limitar ciertas actividades dependiendo de cuales articulaciones estén involucradas. Cuando la crisis termina, el niño puede empezar sus actividades regulares otra vez. La natación es particularmente útil porque utiliza muchas articulaciones y músculos sin poner peso en ellas. Un doctor o fisioterapeuta puede recomendar los ejercicios y actividades.


Para saber más

Algunas falsas creencias

Para empezar, es necesario "desmontar" algunos mitos sobre esta patología. La suposición de que la AIJ habitualmente se solucionará en la edad adulta es incorrecta.

Asimismo, se ha visto que el daño articular se produce mucho antes de lo que se pensaba (entre los dos y los cinco primeros años de la patología). Hasta los años 90, la creencia de que el daño era más lento había hecho que el tratamiento se basase en varios antiinflamatorios y corticoides hasta que, paulatinamente, se iba avanzando a otros tratamientos. Actualmente, un mal pronóstico obliga a administrar desde el principio una terapia agresiva.

El tratamiento variará en función del tipo de artritis juvenil que adolezca el pequeño:

  • Oligoartritis

    Se trata de la AIJ más frecuente (el 50% de los casos) y afecta a menos de cinco articulaciones, aunque a menudo el crío también tiene uveítis (inflamación ocular). Entre el 25% y 33% de los pacientes responde bien a los antiinflamatorios no esteroideos. En caso contrario, podrá recurrirse a inyecciones de corticoides y, si no, se tratará como la poliartritis.

     

  • Poliartritis

    Cuando la enfermedad inflamatoria afecte a cinco o más articulaciones, los antiinflamatorios no deben usarse como tratamiento único. Si el paciente presenta factor reumatoide negativo (un marcador sanguíneo indicio de inflamación) debería recurrirse precozmente al metotrexato. Si este antirreumático no funciona, deberá probarse con sulfasalazina o leflunomida y, si no, con modernas terapias biológicas (los llamados antiTNF). En caso de que el pequeño presente factor reumatoide positivo, hace falta un tratamiento más agresivo, combinando metotrexato y un antiTNF, en definitiva, deberá tratarse como una Artritis Reumatoide del adulto.

     

  • Artritis sistémica

    Existen pocas evidencias sobre qué tratamiento usar en este tipo de artritis, caracterizada por fiebres altas, erupciones e inflamación de otros órganos. Para los síntomas, suele recurrirse a los antiinflamatorios y los corticoides sistémicos. La inmunoglobulina intravenosa (una terapia biológica) parece bastante eficaz y también hay resultados prometedores con otro moderno fármaco (que actúa sobre la interleukina 6).

     

  • Artritis y entesitis

    Tampoco se sabe mucho sobre el tratamiento de este subtipo de artritis, que suele aparecer en niños varones mayores de ocho años y que afecta a la columna, la cadera y las entesis (puntos de unión de los tendones y los huesos). Algunos pequeños estudios sugieren que sulfasalazina y los antiTNF son eficaces.

     

  • Artritis psoriásica

    En el caso de la artritis acompañada de psoriasis (una enfermedad inflamatoria cutánea) ni siquiera hay estudios sobre la terapia infantil a seguir, así que se recomienda que, en general, se sigan las recomendaciones anteriores en función de los síntomas que acompañen a este tipo de artritis.


    Frecuencia recomendada para la revisión oftalmológica en pacientes con Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)

    1. Pacientes con riesgo elevado:

    - Forma de comienzo oligo o poliarticular
    - Niñas
    - ANA (+)
    - Tiempo de evolución de la artritis inferior a 4 años

    · Examen oftalmológico con lámpara de hendidura cada 3-4 meses

    2. Pacientes con riesgo medio:

    - Forma de comienzo oligo o poliarticular
    - ANA (-)- Los pacientes del grupo 1 después de 4 años de evolución de la artritis

    · Examen oftalmológico con lámpara de hendidura cada 6 meses

    3. Pacientes con riesgo bajo:

    - Formas sistémicas- Los del grupo 1 y 2 después de 7 años de evolución de la artritis

    · Examen oftalmológico con lámpara de hendidura anual.

    Siempre en el momento del diagnóstico de la artritis.

    Si hay historia de uveítis previa, control oftalmológico trimestral.

    Si existe presencia de síntomas oculares, examen inmediato.


    Superficie Corporal en Niños (entre 3 y 30 Kg.)

    SCH = 1321 + 0.3433* Peso.     Enlace externo a calculadora


    aLe recomendamos que acceda a nuestro Foro de Pacientes, donde podrá contactar con otros afectados y con profesionales, obteniendo información veraz y contrastada.

    aPuede acceder a un buen artículo sobre Artritis Idiopática Juvenil (antes llamada Artritis Reumatoide Juvenil o Artritis Crónica Juvenil) en este enlace externo.

     aAcceda a información sobre Lupus Infantil y Juvenil (pdf en castellano 48 Kb).

     
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