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MEDICINA BASADA EN PRUEBAS (EVIDENCIAS)

La Medicina Basada en Pruebas ó Evidencias (MBE; en inglés, Evidence Based Medicine (EBM)), representa el uso racional, explícito, juicioso, y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales . La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de los estudios de investigación sistemática.

Antes, la medicina se transmitía a través del conocimiento de los maestros y esto ha ocurrido así desde el inicio de los tiempos. Actualmente, sin dejar de dar valor al conocimiento de la experiencia, una gran parte de los médicos sustentan sus decisiones en la contrastación científica del conocimiento.

Sugerimos la reflexión sobre las llamadas "medicinas alternativas" con la lectura de este artículo (enlace externo) y del monográfico "¿ es efectiva la homeopatía ?" (enlace externo) y otros textos de ARP (Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico).

El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica se asiente sobre bases científicas contrastadas con estudios de la mejor calidad, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos. Una de las herramientas básicas sobre las que se asienta esta metodología la constituye la revisión sistemática.

Nada tiene que ver la MBE con la medicina deshumanizada, dogmática o que no tiene en cuenta las priorizaciones del enfermo, esta confusión, a veces interesada por parte de los que no aceptan someterse a la verificación del método científico carece de fundamento alguno. La MBE tan sólo garantiza que los procedimientos y terapias que se ofrecerán al paciente gozan de demostrada efectividad y esta actitud en el fondo garantiza la salvaguarda de sus derechos al consultar a un profesional.

La MBE no está enfrentada a la comunicación empática, ni con el tiempo dedicado a cada enfermo ni con el acompañamiento en el proceso ni con la aplicación de una forma dinámica de comunicarse en la relación medico-paciente (Medicina Narrativa, un término acuñado por la Dra. Rita Charon). La nueva medicina centrada en el paciente es compatible con la práctica de una medicina responsable basada en la evidencia.

El nivel o grado de evidencia clínica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.

Desde finales de la década de 1990, cualquier procedimiento realizado en Medicina, ya sea preventivo, diagnóstico, terapéutico, pronóstico o rehabilitador, tiene que estar definido por su nivel de evidencia científica, corriente que se llama Medicina basada en la evidencia o basada en las pruebas.

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Según la US agency for Health Care Policy Research:

Nivel de evidencia:

  • Ia: La evidencia proviene de meta-análisis (1) de ensayos controlados, randomizados, bien diseñados.

  • Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

  • IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

  • IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes (2). Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.

  • III: La evidencia proviene de estudios descriptivos (3) no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

  • IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos (4).

Grado de la Recomendación:

  • A: Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendación concreta (niveles de evidencia Ia y Ib).

  • B: Requiere disponer de estudios clínicos bien realizados, pero no de ensayos clínicos aleatorios sobre el tema de la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III)

  • C: Requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV).

(1) Un metaanálisis es un estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios clínicos, sobre un problema de salud determinado. Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un número mayor de observaciones, un metaanálisis tiene un poder estadístico superior al de los ensayos clínicos que incluye. Los dos principales problemas metodológicos de los metaanálisis de ensayos clínicos son:

La heterogenicidad entre los ensayos incluidos, en términos de características clínicas y sociodemográficas de las poblaciones en cada ensayo, los métodos de evaluación clínica aplicados, la dosis, forma farmacéutica o pauta de dosificación del fármaco evaluado, etc.

El posible sesgo de publicación, derivado de que no todos los ensayos clínicos realmente realizados han sido publicados, por resultados negativos o no esperados.

(2) Un estudio de cohorte es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, longitudinal prospectivo, en el que los individuos que componen los grupos de estudio se seleccionan en función de la presencia de una determinada caraterística o exposición. Estos individuos no tienen la enfermedad de interés y son seguidos durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos. También se llama estudio de seguimiento, de proyección o de incidencia.

(3) Un estudio de casos control, es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos son seleccionados en función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles.

(4) Un estudio de serie de casos clínicos es un estudio epidemiológico, descriptivo, que se limita a la simple identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos que han aparecido en un intervalo de tiempo. En caso de nuevas enfermedades o fármacos, las series de casos contribuyen a la caracterización del perfil y delimitación de nuevas entidades nosológicas. Sin embargo para valorar la importancia de los antecedentes y posibles asociaciones es necesaria la presencia de un grupo control que sirva de referencia y comparación.


Enlaces externos


Los siguientes documentos son de interés para una primera aproximación a los temas abordados en esta página.

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